Inschrijfformulier
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts
Gegevens vorige apotheek
Gegevens nieuwe apotheek
- Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
- Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.